bitte Verfügbarkeiten geht

Name *

Vorname

Nachname

Familienstand *

Ledig
verheiratet/Lebenspartnerschaft
geschieden
verwitwet

Haben Sie Kinder? *

Ja
Nein

Sind Sie schwanger? *

Ja
Nein

Rauchen Sie? *

Ja
Nein

Größe in cm *

Gewicht in kg *

Um was geht es? *

Gewichtsreduktion
Gewichtszunahme
Chronische Erkrankungen
Lebensqualität erhöhen
Wohlbefinden steigern
Ernährungsumstellung
etwas anderes

Um was geht es, bitte kurze Angabe:

Wunschgewicht

Art der Beschäftigung *

Vollzeit
Teilzeit
Schichtdienst
Außendienst
ich arbeite nicht
andere

Ist Ihre Arbeit körperlich anstrengend? *

Ja
Nein

Wie oft treiben Sie Sport? *

Weniger als 1 h pro Woche
1-2 h pro Woche
2-5 h pro Woche
mehr als 5h pro Woche

Hauptanliegen/Beschwerde/Diagnose *

Nebendiagnose

Nehmen Sie Medikamente ein?

Nehmen Sie Supplemente/Nahrungsergänzungsmittel ein?

Sind bei Ihnen Operationen durchgeführt worden?

Wie bewerten Sie Ihren Schlaf

Gewählter Wert: 1

sehr gut: 1, ungenügend:6

Wie bewerten Sie Ihr Stresslevel

Gewählter Wert: 1

keins Stress: 1, sehr viel Stress:6

Ich fühle mich in der körperlichen Belastbarkeit eingeschränkt *

Ja
Nein

Ich fühle mich seelisch/psychisch beeinträchtigt *

Ja
Nein

Ich fühle mich in meiner sozialen/ökonomischen Situation eingeschränkt *

Ja
Nein

WohlbefindenPsychologie: Ich isoliere/distanziere mich *

Ja
Nein

Psychotherapeutische Begleitung *

Ja, aktuell
Nein, noch nie
Nein, aktuell auf der Suche
Nein, aber in der Vergangenheit

Vegetarische/Vegane Ernährung *

ich esse alles
vegetarisch
vegan
andere

Anzahl der Mahlzeiten pro Tag *

Wie oft am Tag essen Sie eine Mahlzeit

Ich bin für den Einkauf / das Kochen selbst verantwortlich *

Ja
Nein

Wie schätzen Sie Ihr Hungergefühl ein? *

Normal
Ich bin oft hungrig
Ich bin selten hungrig

Wie schätzen Sie Ihr Sättigungsgefühl ein? *

Normal
Ich werde schnell satt
Ich werde nicht richtig satt

Wieviel Flüssigkeit nehmen Sie pro Tag zu sich?

Gewählter Wert: 0

Ungefähr in Litern

Wieviel Alkohol trinken Sie? *

Nie oder fast nie
Nur am Wochenende
Weniger als 1 Bier/1 Glas Wein pro Tag
1 Bier/1 Glas Wein pro Tag
Mehr als 1 Bier/1 Glas Wein pro Tag

Haben Sie bereits eine professionelle Ernährungsberatung in Anspruch genommen? *

Ja
Nein

Haben Sie bereits Erfahrung mit Diäten oder Ernährungsumstellung gemacht? *

Ja
Nein

wenn ja, welcher Art?

Auf welcher Sprache soll die Beratung stattfinden? *

Deutsch
Englisch
Spanisch
Griechisch

Ihre Verfügbarkeiten *

Ich entbinde Ernährungs-Therapie.net von der Schweigepflicht gegenüber meiner behandelnden Ärztin / meinem behandelnden Arzt *

Ja (empfohlen)
Nein

Ich entbinde Ernährungs-Therapie.net und die mich beratende Ernährungsfachkraft von der Schweigepflicht gegenüber meiner behandelnden Ärztin / meinem behandelnden Arzt und bin damit einverstanden, dass ein Therapiebericht über meine Ernährungsberatung an diese/n übermittelt wird. Diese Schweigepflichtentbindung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Anschrift des Arztes / der Ärztin

Bitte tragen Sie hier die Anschrift des Arztes ein, der Sie überwiesen hat. Wir übermitteln Ihren Therapiebericht nach Ende Ihrer Beratung.

Anrede *

Herr
Frau

Name des Arztes *

Vorname

Nachname

Eingabe ohne "Dr./Dr. med."

Test *

Address Line 1

Stadt

State / Province / Region

Postal Code

Land

Befunde und Laborwerte einreichen

Drag & Drop Files, Choose Files to UploadYou can upload up to 3 files.

Möchten Sie Befunde oder Laborwerte mit uns teilen? Sie können diese Ihrer Ernährungsfachkraft auch zu einem späteren Zeitpunkt zukommen lassen.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

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